2018年8月，李阿姨无意中发现左乳外上方有一个鸡蛋大小包块，当时未予重视，于 2018 年 11 月就诊，又在左腋窝处扪及一红枣大小的包块，遂到医院检查。 入院后确诊为乳腺癌， 医师建议先行化疗后再行手术。李阿姨看到病房里大多数患者都是先做手术后再化疗，她就嘀咕：为什么我得先化疗再手术呢， 为什么不能直接手术呢？
对于李阿姨疑虑的一连串问题，我要先从乳腺癌的诊断开始说起了。
乳腺癌的诊断是治疗的第一步
乳腺癌患者初诊时，多数是因自行扪及乳房肿块或发现乳头溢液就诊，少数是因体检发现乳房异常就诊。
当您就医后，医师会给您安排一系列的检查，大家比较熟悉的就是乳腺钼靶和彩超，如果这两种任意一项检查提示病变有恶性征象，我们都需要做一个病理检查，明确病变性质。
对于高度怀疑乳腺癌的患者，如果可以行肿物穿刺，可先行肿物穿刺活检，待明确肿物性质后再考虑下一步治疗。对于穿刺困难或穿刺失败的患者，则需行手术切除活检明确诊断。
乳腺癌诊断明确后，下一步怎么治呢？
乳腺癌的临床分期是治疗的“导引线”
临床上乳腺癌分期（图4-1）主要分为I期、II期（IIa、IIb）、III期（IIIa、IIIb、IIIc）、IV期，也就是我们俗称的早、中、晚期。
对于I ～ III 期的患者，治疗的主要原则是以手术治疗为主， 其他治疗辅助。在手术中，腋窝淋巴结的处理办法是手术治疗很重要的一个环节。
腋窝淋巴结清扫（ALNB）是乳腺癌最传统的腋窝淋巴结处理方法，但术后淋巴水肿及患肢功能障碍的发生率较高。
前哨淋巴结活检（SLNB）是近年来对于早期乳腺癌腋窝淋巴结处理的常见规范诊疗术式。前哨淋巴结是最先遭遇肿瘤细胞的淋巴结，我们也可称之为“哨兵”，如果哨兵没有发现敌军（癌细胞），那我们的城堡（腋窝淋巴结）应该是安全的。
什么样的患者适合 SLNB 呢？
临床淋巴结阴性或准备行全乳切除的导管原位癌患者，以及临床或影像学可见淋巴结但不考虑转移者，对于这一类型患者，如果SLNB阴性，可避免行腋窝淋巴结清扫，而不影响治疗效果。
我们接下来说说不同分期的治疗选择。
第一类：可以手术的早中期患者
对于有保乳意愿的患者，术前会完善钼靶、彩超、乳腺核磁等相关检查，如果符合以下保乳条件：单一病灶，肿块≤ 3 cm， 离乳头距离≥ 2 cm，可行保乳手术。
对于乳房体积较大，不影响美观的情况下，肿块大小可放宽到≤ 5 cm。如果是因肿块较大不符合保乳条件的，若患者保乳意愿强烈，可先行术前新辅助化疗或内分泌治疗，待肿瘤降期后再行手术。
若是因肿物离乳头较近，则是保乳的相对禁忌证，需告知保乳风险。若淋巴结阳性则不是保乳的禁忌证，也就是说，保不保乳，与腋窝淋巴结转移并无关系。对于不符合保乳条件或保乳失败及要求全切的患者，乳房全切+SLNB/ALNB是这类患者常规选择的术式。
如果患者对美观要求高，但无法实现保乳，可以选择乳腺切除术后的乳房再造，再造的原则是早期患者尽可能选择一期重建，即做完乳房切除的同时重建。选择重建的患者术后需要放疗者是手术的相对禁忌证。所有对于该类患者的选择，术前肿块及腋窝淋巴结的评估尤为重要。
术后患者再根据病理分期、组织学分型等情况，制订下一步治疗计划（化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等）。所以，术前对肿瘤的基线评估，可指导不同需求患者的手术方式的选择，从而让每一位患者可以实现个体化治疗。
第二类：不可以手术的中晚期患者
什么患者不能手术呢？
一类是初诊时要么肿瘤较大、侵犯皮肤或胸壁及炎性乳腺癌，要么临床及影像学评估淋巴结N2或N3 者，为了避免这类患者手术不能切除干净，需行术前新辅助化疗，使肿瘤降期后手术。
另一类是初诊时已有远处转移者，即晚期乳腺癌，这一类型的患者，治疗的主要目的不是治愈患者，而是提高生活质量，延长生存时间。治疗手段主要以化疗和内分泌治疗及靶向治疗为主，必要时行姑息性手术治疗。
所以，不同临床分期的患者，治疗原则完全不同，就算同一分期的患者，因患者的个人需求及肿瘤生物学特性不同，治疗方法的选择也是不同的。所以，同样是患有乳腺癌，有些人要先手术，有些人要先化疗。
随着乳腺癌精准治疗的研究，针对不同分子分型的患者，将制订出不同的个体化治疗方案，从而使乳腺癌的治疗更精准。
手术治疗是乳腺癌治疗的重要手段，但是何时做、怎么做，需要我们对肿瘤进行全面的评估，并不是每一位患者都适合先行手术治疗。
随着早期乳腺癌诊断率的提高，手术方式的选择也越来越多样化，乳腺癌的规范诊断及基线评估是治疗方案制订的基石，适合自己的才是最好的治疗方案。
